ท่านสามารถแจ้งแบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยความพิการ องค์การบริหารส่วนตำบลหัวดอนได้โดย

1. เขียนคำร้องที่ศูนย์รับร้องเรียนองค์การบริหารส่วนตำบลหัวดอน อำเภอเขื่องใน อุบลราชธานี
2. ส่งเรื่องร้องเรียนมายัง Facebook แฟนเพจองค์การบริหารส่วนตำบลหัวดอน
3. ทางโทรศัพท์ 097-946-4554 (วันและเวลาราชการ 08.30 - 16.30 น.)
4. ผ่านทางเว็บไซต์ขององค์การบริหารส่วนตำบลหัวดอน โดยกรอกข้อมูลในแบบฟอร์มด้านล่าง

คำนำหน้า นาย นาง นางสาว เด็กชาย เด็กหญิง อื่นๆ

ชื่อ นามสกุล

หมายเลขบัตรประชาชนผู้พิการ

วัน/เดือน/ปีเกิด

ที่อยู่

สัญชาติ

เบอร์โทรติดต่อ

สถานภาพ โสด สมรส หม้าย หย่าร้าง แยกกันอยู่ อื่นๆ

ประเภทคนพิการ พิการทางการมองเห็น พิการทางสติปัญญา พิการทางการได้ยินหรือสือความหมาย พิการทางการเรียนรู้ พิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย พิการทางออทิสติก พิการทางจิตใจหรือพฤติกรรม อื่นๆ

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้

สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ ยังไม่เคยได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ เคยได้รับ (ย้ายภูมิลำเนา) เข้ามาอยู่ใหม่ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ได้รับการสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ อื่นๆ

อาชีพ

รายได้ต่อเดือน

มีความประสงค์รับการฝึกอาชีพ ใช่ ไม่ใช่

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชัพความพิการ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 256๕ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี) รับเงินสดด้วยตนเอง รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ์/ผู้ดูแล โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจ

ธนาคาร

ชื่อบัญชี

เลขที่บัญชี

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ยอมรับ

ส่งข้อมูล